Uw eigen gegevens

Geslacht * man vrouw

Voorletters *

Achternaam *

Geboortedatum * Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December

Functie *

Afdeling

Telefoon overdag *

E-mailadres*

Aanwezig op *

Naam en adres werkgever

Bedrijfsnaam *

Straat *

Huisnummer * Toevoeging

Postcode *  

Plaats *

Telefoon *

Website *

Grootte bedrijf: * Klein (< 25 personeelsleden) Middelgroot (25 – 250 personeelsleden) Groot ( > 250 personeelsleden)

Contactpersoon voor de nominatie

Geslacht * man vrouw

Voorletters *

Achternaam *

Functie *

Afdeling

Telefoon overdag *

E-mailadres: *

Vragen

Wat is de aard van uw hersenaandoening en sinds wanneer ervaart u hierdoor beperkingen?

Wat voor werk doet u en hoe lang hebt u deze functie al?

Wat voor werk deed u voordat u een hersenaandoening kreeg?

Wat zijn de belangrijkste beperkingen die u ervaart in uw huidige werk?

Hoe houdt uw werkgever rekening met uw beperkingen wat de praktische uitvoering van uw werk betreft? (Voorbeelden: aangepaste werkplek, aangepaste werktijden, de mogelijkheid thuis te werken)

Hoe houdt uw werkgever rekening met uw beperkingen wat de inhoud van uw werk betreft? (Voorbeelden: verdeling van taken, om- en bijscholing, begeleiding of coaching, functie-inhoud in overeenstemming met huidige capaciteiten)

Zorgt uw werkgever er nog op andere manieren voor dat u uw dagelijkse werkzaamheden kunt uitvoeren?

Wie zijn/waren betrokken bij uw (re)integratie?

Ontvangt u momenteel begeleiding op uw werkplek? Zo ja, door wie?

Kunt u een aantal tips geven voor mensen met een hersenaandoening die in een vergelijkbare situatie in hun werk verkeren?

Kunt u een aantal tips geven voor werkgevers die mensen met een hersenaandoening in dienst willen nemen?

Kunt u tot slot drie redenen geven waarom úw werkgever de Hersenbokaal verdient?

Op welke manier hebt u gehoord van het bestaan van de Hersenbokaal?