Online lezing aanvragen

Een online lezing duurt een uur en kost € 75. Vul onderstaand formulier in om een online lezing aan te vragen.

Kies een onderwerp*
- Geheugen en vergeten
- Hoe houd ik mijn hersenen gezond?
- Hersenletsel en de gevolgen
- Puberhersenen in ontwikkeling
- Slaap en de hersenen
Gewenste datum*
Dag
Maand
Jaar
Gewenste tijd*
: Uur
Minuut
Alternatieve datum*
Dag
Maand
Jaar
Alternatieve tijd*
: Uur
Minuut
Heeft u een voorkeur voor een groepsvoorlichter? Vul dan hier de naam van de voorlichter in
Uw persoonlijke gegevens
- Man
- Vrouw
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Naam organisatie/bedrijf/vereniging*
Afdeling
Type organisatie*
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Hoe ben je te weten gekomen over de groepsvoorlichting?*

Uw persoonlijke gegevens